SALUD PUBLICA 1

SALUD:
Es el estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no sólo la ausencia de alguna enfermedad (definición según OMS)

Visión CLÁSICA:
Salud es poder realizar las actividades cotidianas, trabajo, sociedad y familias.

Visión  FISIOLÓGICA: 
Estar Sano es tener ausencia de enfermedades.


FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD (Según Lalonde):
• Biología humana
• Medioambiente
• Estilos de vida
• Servicios de salud

FUNCIONES de SALUD PÚBLICA:
• Seguimiento
• Investigación
• Diagnóstico
• Evaluación
• Promoción
• Garantía de calidad

MODELOS:

• BIOMÉDICO:
- Basado en patologías
- Es curativo
- Levanta barreras
- Separa mente de cuerpo
- El tratamiento es externo al paciente

• BIOPSICOSOCIAL:
- Basado en la visión actual de la salud
- Preventivo.
- Genera Participación.
- Atención Integral.
- Atención al Individuo y su entorno social.

RADIOTERAPIA 1

RADIOTERAPIA:
Es una modalidad de tratamiento, cuyo fin principal es el tratamiento de tumores (oncología) a través de radiaciones ionizantes.
El objetivo de la radioterapia es tratar una zona anatómica de interés, para lo que deberemos definir:
- Volumen a tratar
- Dosis total
- Dosis fraccionada
- Con o sin tratamientos concomitantes

Al aplicar rayos X, las moléculas se ionizan y expulsan electrones, provocando una alteración bioquímica que se traduce en lesiones celulares microscópicas y, más tarde, en alteraciones macroscópicas en tejidos y órganos.

Las radiaciones ionizantes destruyen parte del material genético de las células, y detiene su división causando su muerte. 
En comparación con las normales, las células tumorales son más sensibles a la radioterapia durante la mitosis.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
La radioterapia se emplea como terapia exclusivamente local o loco-regional (esto incluye los ganglios regionales). trata el cáncer en su lugar de origen y su función varia de cuando se administra:

Radical:
• Se administra como único tratamiento. Busca curar la enfermedad y/o mantener la función del órgano.
• Dosis fraccionada, lo más alta posible: 180-200 CGy x dosis.

Paliativa:
• Busca aliviar los síntomas del paciente.
• Planificación sencilla, duración corta, y escasos efectos secundarios.
• Pequeñas dosis.

Neoadyuvante:
• Radioterapia que se administra como primer tratamiento.
• Su finalidad es reducir el tamaño del tumor facilitando la cirugía posterior.

Adyuvante/Complementaria:
• Tratamiento adicional que se administra después del primario (cirugía, quimioterapia).
• Busca disminuir el riesgo de recidivas o metástasis.
• Puede incluir quimioterapia, radioterapia, terapia con hormonas o terapia biológica.

Concomitante / Concurrente / Sincronica:
• Se realiza en simultáneo con quimioterapia, potenciándose entre sí.

Preoperatoria:
• Es lo mismo que la Neoadyuvante: trata de reducir el tamaño del tumor, que en primera instancia no podía ser operable.

Postoperatoria:
• Trata de eliminar los posibles restos de células tumorales tras la intervención quirúrgica.

Intraoperatoria:
• Pretende la esterilización de los posibles restos de células tumorales 
• Tratamiento complementario a estructuras inaccesibles a la cirugía.

ATENUACION Y DISPERSION:
Hay accesorios/bloques conformados para irradiar con altas dosis el volumen blanco y en menor cantidad los órganos sanos, que se utilizan en radioterapia ya que se conoce cuál es su coeficiente de atenuación para poder calcular la dosis.

TIPOS DE RADIOTERAPIA:
- Teleterapia: la fuente de radiación se encuentra a cierta distancia del blanco.
- Braquiterapia: radioterapia interna

TELETERAPIA:

Proceso:

• PROPUESTA MÉDICO: junto con biopsia que certifique el CA, estudios de imagenología.

• SIMULACION: se busca el volumen blanco con ayuda de radioscopía o tomografía. Una vez determinada la zona a tratar, se marcan "tatuajes" con tinta en la piel que ayudan a situar con mayor precisión el área donde se va a aplicar el tratamiento. Tiene por finalidad determinar parámetros que dependen del tipo, localización, y extensión del tumor, así como las características del enfermo. Durante la simulación se imitan exactamente las mismas condiciones en las que se realizará posteriormente el tratamiento, determinando: zona a tratar, posición, dosis, y protección de órganos vitales/sensibles a la radiación que queden dentro del área.

• DOSIMETRIA: a través de una TAC o escáner, se calcula la dosis que va a recibir tanto el tumor como los tejidos sanos de alrededor del mismo. Las imágenes obtenidas, se introducen en un ordenador que, a través de programas informáticos específicos, reconstruye la anatomía del paciente permitiendo identificar la zona a tratar y estimar la distribución de la dosis de radiación. La dosis total se fracciona en varias sesiones y días para minimizar los efectos secundarios y obtener mayor beneficio terapéutico, generalmente una sesión al día, 5 veces por semana, con 2 días de descanso para favorecer a la recuperación de los tejidos sanos.

• POSICIONAMIENTO: una vez realizado el planteamiento del tratamiento, es necesario reproducirlo exactamente igual todos los días. Para ello, en algunas ocasiones es necesario emplear material de sujeción (sistema de inmovilización que se elabora también en la simulación), permitiendo al paciente colocarse siempre en la misma postura, asegurando que la zona de tratamiento coincida con la planificada.

• VERIFICACION: con una radiografía verificamos todo para garantizar el tratamiento.

• IRRADIACIÓN

RADIOTERAPIA INTERNA O BRAQUITERAPIA
Es una técnica de tratamiento que consiste en introducir en el interior del organismo isótopos radiactivos. Se pueden implantar de forma temporal o permanente en la zona a tratar. Con la radioterapia interna se logra administrar altas dosis de radiación a cortas distancias, de tal forma, que llega muy poca dosis a los tejidos sanos circundantes al implante.
¿Cómo se colocan los implantes?
En la mayoría de las ocasiones es necesario que para este tratamiento el paciente ingrese en el hospital y bajo sedación o anestesia general, se efectuará la colocación de los isótopos radiactivos.
¿Es necesario permanecer aislado?
Mientras tenga colocado los implantes es necesario que permanezca en una habitación, con paredes plomadas, preparada especialmente para tal fin. A través de un monitor de televisión por el personal sanitario mantendremos el cuidado del paciente.
¿Cuánto dura el tratamiento?
La duración del tratamiento dependerá en gran medida del tipo de isótopo que se haya empleado en el implante y de la cantidad de dosis que se quiera administrar en la zona del tumor, pero generalmente oscila entre minutos y días.

EQUIPOS:

TUBO RX CONVENCIONAL: 
• En general tienen ánodo fijo.
• Necesitan una tensión constante.
• Necesitan refrigeración constante.
• Utiliza mediana/baja energía, oscila entre unos 10 KeV y unos 300 KeV
• Daña la piel a poca profundidad.
• Daña los órganos de alto riesgo (OAR)

ACELERADOR LINEAL:
• Son los más utilizados en la actualidad
• Para aumentar la dosis en profundidad se emplea radiación más penetrante.
• Algunos sólo emiten fotones de entre 4 y 6 MeV de energía. Otros emiten fotones de energías más elevadas y además permiten usar los electrones acelerados, directamente, con diferentes energías.
• Los fotones pueden tener una energía de entre 10 y hasta 25 MeV; y los electrones (para utilizarse como tales) pueden seleccionarse según energías diferentes, por ejemplo: 6, 8, 10,12, 15 MeV.
• Se utilizan entre 6 MeV Y 25 MeV.
• Tiene un filtro aplanador que atenúa el haz de rayos en el centro.
Los fotones producidos pasan por una cámara de ionización conectada a un dosímetro interno o monitor que mide constantemente la cantidad de radiación entregada, cuando dicha cantidad alcanza el valor programado, el monitor interrumpe la

irradiación. Entonces, en un acelerador lineal, programamos unidades de monitor (UM).

EQUIPO DE COBALTO:
• Componentes:
- Fuente
- Cápsula de la fuente
- Cabezal o gantry, tiene una abertura donde emerge el haz utilizable. A la salida está el colimador.
• El cobalto emite constantemente radiación, no puede ser apagado.
• Para el control de la radiación gamma y la utilización de la misma, la fuente es colocada en un contenedor más o menos esférico que reduce la exposición a un nivel aceptable a un metro de distancia.  
• Existen sistemas de resortes que ayuden a que la fuente regrese a su posición de "apagado" una vez que concluye el tiempo de irradiación predeterminado, o si se produce un corte de energía u otro fallo. También cuenta con un sistema manual para regresar a la misma posición.
• Tanto para aceleradores, como para unidades de cobalto, existen dos tipos de limitación del haz: colimación primaria y colimación secundaria.
• El telémetro está constituido por una escala numérica que se proyecta en el centro del campo y en la piel del paciente y que indica distancia fuente piel (DFP)

Dosis según el tratamiento:
- Superficial: entre 10 y 100 KeV.
- Intermedia o semiprofunda: e/140 y 180 KeV.
- Profunda o de otro voltaje: e/200 y 400 KeV.

MEGAVOLTAJE EN RADIOTERAPIA
• Utiliza Radiación Gamma
• Tiempos de exposición cortos.
• Distancia mínima: 80 cm.
• Penumbra aceptable.
• El cobalto 60 reúne las condiciones antes mencionadas y es el único aceptado en la radioterapia externa actual.
• Tiene una vida media de 5.3 años y sus fotones gamma tienen una energía de aproximadamente 1.25 MeV.

PENUMBRA: 
Es la región de iluminación parcial que rodea la sombra producida por el objeto. Hay dos tipos:
De transmisión: depende de los colimadores
Geométrica: depende de la distancia fuente-objeto

RADIOTERAPIA - Efectos Adversos:
La radioterapia, al mismo tiempo que elimina células enfermas, puede afectar a los tejidos sanos cercanos al área de tratamiento y como consecuencia pueden aparecer efectos secundarios.

EFECTOS SECUNDARIOS GENERALES:
• Cansancio (astenia)
• Reacciones en la piel (quemaduras, dermatitis)
• Caída del pelo (depilación): la radioterapia destruye el folículo piloso, por lo que aproximadamente, a las dos o tres semanas de iniciar el tratamiento se aprecia, exclusivamente en la zona irradiada, una caída de pelo.

Efectos secundarios específicos:

RADIOTERAPIA DE CABEZA Y CUELLO:
• Mucositis (Alteraciones de la mucosa)
• Alteración de las glándulas salivares
• Hongos
• Alteraciones dentales
• Pérdida del gusto

RADIOTERAPIA DEL TÓRAX:
• Dificultad para tragar (disfagia)
• Esofagitis
• Dificultad respiratoria

RADIOTERAPIA DEL ABDOMEN Y LA PELVIS:
• Diarrea
• Náuseas y vómitos
• Pérdida del apetito
• Pérdida de peso
• Molestia para orinar

PIEL:
La piel es el órgano que primero recibe la radiación. Se recomienda:
• No aplicar cremas, pomadas y/o lociones en zona de tratamiento.
• No cubrir la zona de tratamiento con curitas, gasas, etc.
• Deberemos higienizar la zona sólo con agua
• Secar en su totalidad la zona, lentamente.
• En caso de que la axila esté dentro de la zona de tratamiento, no depilarse ni usar desodorante.
• En caso de que la cabeza y/o el cuello estén dentro de la zona de tratamiento, hay que afeitarse con máquina eléctrica. No aplicar loción.
• Evitar lesiones en el área de tratamiento.
• Las zonas tratadas no deben exponerse al sol hasta un año después del tratamiento.

¿Cómo afecta la RADIOTERAPIA a la FERTILIDAD?
Tanto los ovarios como los testículos son órganos muy sensibles a la radiación, es decir, dosis pequeñas de la misma alteran su funcionamiento normal, provocando esterilidad y/o pérdida de la producción de hormonas.
Para que esto ocurra, es necesario que estén situados dentro del campo de irradiación, y esto ocurre en las mujeres cuando se hace un tratamiento por cánceres situados en la pelvis (recto, útero, vejiga…). En los varones, dada la situación anatómica de los testículos, con menor frecuencia están incluidos en la zona de tratamiento. 

¿Cuál es la ropa más adecuada para usar en este periodo?
- Ropa poco ajustada de fibras naturales, evitar el uso de elásticos.

- Si es necesaria una prótesis externa de mama, se utilizará lo menos posible durante el tratamiento.

RESONANCIA MAGNETICA - FINAL

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM):
Es una técnica por imágenes basada en la capacidad que tienen algunos elementos  del organismo de cambiar su dirección cuando se someten a un campo  magnético, emitiendo unas señales que, recogidas y procesadas por un ordenador, elaboran una imagen muy precisa de la estructura a estudiar. 
A través de una bobina, se emiten pulsos de radiofrecuencia hacia el área a examinar. La imagen se obtiene por señales que provienen del núcleo del átomo (por eso se denomina Resonancia Nuclear Magnética).
De este tipo de estudios, es la menos invasiva para el paciente: no duele, no causa molestias, no necesita punción, y tampoco utiliza radiación por lo que los efectos adversos sólo dependen del contraste.

COMPONENTES:
• IMÁN: creador del campo  electromagnético
• ANTENA EMISORA de FRECUENCIA
• ANTENA RECEPTORA de SEÑAL
• ORDENADOR: analiza las ondas y representa la imagen.
• SISTEMAS REFRIGERANTES
• JAULA DE FARADAY: mantiene el campo magnético dentro de la sala y dentro del equipo.

Tipos de BOBINAS:

♦ CUADRATURA: son envolventes. Es la más utilizada, se usa generalmente en articulaciones y recubre toda la superficie. Realiza MPR.

♦  LINEALES: son superficiales, no envuelven. Realizan reconstrucciones en un solo plano, y es más rápida. Se utiliza generalmente para columna.

A TENER EN CUENTA PREVIO A UNA RM:
• No todas las personas pueden hacerse un MRI
• No hace falta ninguna preparación (ni ayuno ni cortar con su medicación habitual, si toma).
• Vestir prendas sueltas y cómodas
• Firmar consentimiento informado
• Conviene que el paciente vaya de cuerpo previo al estudio.
• Tiene múltiples planos y mayor resolución que otros métodos.

PROCEDIMIENTO:
1. Se informará al paciente detalladamente de todo el proceso
2. Se le harán una serie de preguntas para obtener información de su estado general y reducir su ansiedad.
3. Se comprobará si puede moverse por si mismo y cuanto puede colaborar..
4. Todo el personal deberá estar informado si el paciente fue sometido a una cirugía y/o si tiene un implante metálico.
5. El paciente se acuesta sobre un una especie de colchón que se desplazara dentro de un  imán en forma de túnel.
6. Colocación de bobina
7. La mesa se introducirá en el túnel del imán. Deberá permanecer sumamente quieto.
8. Se indicará la duración del procedimiento.
9. A medida que el examen proceda, se escuchará un sonido como un fuerte golpeteo y zumbidos durante varios minutos.
10. Se mantiene un contacto visual y a través del  intercomunicador con el paciente.
11. Cuando se termine la prueba, podrá irse a su casa.

FUNCIONAMIENTO:
El paciente es introducido en el interior del imán y los protones de sus  átomos alinean sus sentidos de giro en la misma dirección y sentido que  el campo magnético.
La antena emisora emite un pulso de ondas de radiofrecuencia que hace que  los protones de la zona estimulada se desalineen momentáneamente  del campo magnético principal.
Pero cuando cesa, los protones vuelven a realinearse; el fenómeno de realineación es lo que se conoce como resonancia. Según la intensidad de señal de los protones, será su calidad en la imagen. Todos resuenan a diferente velocidad.
Sabiendo la señal que deberían dar los  componentes básicos (grasa, agua, aire,  calcio, sangre, etc) podemos determinar la naturaleza  o el comportamiento de tejidos diferentes.

GADOLINEO:
• Es intravenoso
• Se excreta después de 12hs 
• Tiene reacciones adversas como x ej: obstrucción de vías aéreas superiores, dolor en el pecho. Para estos casos, se le da al paciente Hidrocortisona.

SECUENCIAS:

T1:
- Secuencia que evalúa estructuras
- Poco sensible a los cambios patológicos
- Se utiliza en todos los casos

T2:
- Secuencia que evalúa patologías
- No demuestran tan bien la anatomía.
- Las mayorías de los cambios patológicos son inflamatorios o tumorales, valoran el edema  (aumento de agua en los tejidos). Como en T2  agua es blanca, la mayoría de lesiones serán hiper-intensas.
- Se utiliza en todos los casos

FLAIR:
- Es una secuencia que se utiliza para detectar fluidos
- Anula la señal del LCR y mejorar la definición de lesiones hipertensas peri ventriculares

DIFUSION:
• Secuencia ultrarrápida que se basa en el movimiento microscópico  de las moléculas de agua.
• Nos permite barrer los contornos en cualquier secuencia
• Desarrolla un importante papel en el diagnóstico de la necrosis intratumoral y en la caracterización de los gliomas.
• Detecta el movimiento “browniano” de los protones de H2O:
- cuando están totalmente libres se ve negro (líquido)
- cuándo se pueden movilizar algo se ve gris (parénquima)
- cuando están encarceladas y no pueden moverse se ve blanco (detención de la circulación, es patológico).

TERMINOLOGIA:

HIPERDENSO: brillante o blanco.
ISODENSO: gris. 
HIPODENSO: negro.

PATOLOGÍAS:

TRAUMATISMOS/CONTUSIONES:
• Cuando no hay patología, el hueso no cambia de color en ninguna ponderación.
• En T1, hipointenso.
• En T2, hiperintenso.

FRACTURA x ESTRES:
• Generalmente en obesos.
• Siempre son horizontales.
• Causas:
- Mal calzado
- Deportistas (metatarsianos)
- Obesos (tibia)

OSTEONECROSIS:
• Es cuando el hueso "muere".
• Necrosis: no irriga sangre
• Esta patología aparece habitualmente luego de un reemplazo de cadera.
• En T1, hiperintenso.
• En T2, hipo o isointenso.

ROTURA LIGAMENTARIA:
• Hiperintenso

INESTABILIDAD PATELAR:
• Ocurre cuando la rótula/patela está mal ubicada.

ARTROSIS: 
• La parte interna está desgastada, pero el contorno se ve.

ARTRITIS:
• La parte interna está desgastada, pero el contorno no se ve.

QUISTES:
• En T1, hipointenso.
• En T2, hiperintenso.

HERNIA DISCAL:
• Causas:
- Mal movimiento
- Sobrecarga

OSTEOCONDRITIS:
• Se genera un sobrehueso en el tejido óseo (cortical).
• Se ve muy hiperintenso.

LINFOEDEMAS:
• Mal drenaje de linfa (drena desechos).

RESONANCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL:
Capta los receptores de hemoglobina oxigenada. Trabaja con los sentidos (vista, olfato, sabor, etc). El cerebro reacciona a diferentes estímulos, y se estudia la respuesta a los mismos, los cuales van tiñiendo las partes estimuladas de distintos colores.

PROTOCOLOS:
• Vienen estandarizados según la patología, son más característicos.
- Posicionamiento
- Secuencias a utilizar
- Bobinas
- Contraste y velocidad
- Ponderaciones

Conceptos:
• TSE: turbo spin eco. Los electrones se mueven sobre su eje a la máxima velocidad.
• TGE: turbo gradiente eco. 

RODILLA:
• ANTENA: envolvente 
• POSICIONAMIENTO: decubito supino, pies ingresan primero. Centramos parte inferior rotular, pierna a examinar levemente flexionada.
• CONTRASTE: gadolineo intravenoso 0,1mmol/kg x 2ml/seg

HOMBRO:
• ANTENA: envolvente
• POSICIONAMIENTO: decubito supino, cabeza primero, el hombro se coloca lo más centrado al imán posible. Se centra 1cm x debajo de la articulación acromio-clavicular.
• CONTRASTE: gadolineo intravenoso 0,1mmol/kg x 2ml/seg

CODO:
• ANTENA: envolvente.
• POSICIONAMIENTO: decubito supino, codo cerrado posición anatómica. Si no puede flexionarlo, lo colocamos decubito prono con el brazo flexionado encima de la cabeza y el pulgar hacia arriba.

MUÑECA:
• ANTENA: cuadratura especial para muñeca.
• POSICIONAMIENTO: decubito supino o prono (ambas manos hacia abajo)

TOBILLO:
• ANTENA: envolvente.
• POSICIONAMIENTO: decubito supino, primero ingresan los pies, tobillo a estudiar ubicado en la línea media de la camilla.
• CONTRASTE: gadolineo intravenoso 0,1mmol/kg x 2ml/seg

CADERA:
• ANTENA: acoplada o de cuadratura. Si es sólo 1 cadera, se utiliza una antena semiabierta.
• POSICIONAMIENTO: decubito supino. Centramos la zona de flexión de la cadera.

MAMA:
• ANTENA: lineal para mama
• POSICIONAMIENTO: decubito prono, entra la cabeza primero, brazos al costado. Se centra el pezón.
• Se realiza entre los 7 y 14 días del ciclo.
• CONTRASTE: gadolineo 1mmol/kg x 2ml/seg
• Si es para control de prótesis, se realiza sin contraste.

TÓRAX:
• ANTENA: acoplada o de cuadratura. Semiabiertas se pueden acoplar una con la otra.
• POSICIONAMIENTO: decubito supino, entra la cabeza primero, los brazos arriba de la misma o al costado del cuerpo. Centramos el cuerpo esternal.
• CONTRASTE: gadolineo 0,2mmol/kg x 2ml/seg
• Se pide para:
- Ver corazón y grandes vasos
- Derrames pleurales
- Patologías coronarias
- Fractura de costillas

COLUMNA:
• ANTENA: lineal
• POSICIONAMIENTO: decubito supino, la cabeza primero y los brazos al costado del cuerpo.
• CONTRASTE: gadolineo 0,2mmol/kg x 2ml/seg